关节镜下ACL重建术后关节感染诊疗进展
  • 丨泽美小编
  • 丨2019-09-08
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  • 关节镜


关节镜技术目前已广泛应用于膝关节前交叉韧带(ACL)重建手术,临床效果满意。但随着关节镜手术的普及,术后疼痛、关节内积血、感染等并发症的报道也日渐增多,其中术后关节感染是最严重的并发症,往往导致关节软骨破坏、关节强直、慢性骨髓炎等破坏性结局,临床医师需高度重视。本文围绕关节镜下ACL重建术后关节感染的流行病学、病因、诊断、治疗及预后等的现状和研究热点进行综述。

流行病学
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关节镜手术后关节感染并不常见,发生率临床报道不一。国外最近几项大宗病例研究中,Salzler等[5]对92565次膝关节镜下手术的调查结果显示,总体并发症发生率为4.7%,后交叉韧带重建(20.1%)和ACL重建(9.0%)手术的发生率较高,其中感染发生率为0.84%;Haqino等的前瞻性研究结果表明,2623例关节镜下膝关节手术并发症发生率为0.27%,其中脓毒性关节炎发生率为0.08%;英国一项针对关节镜下ACL重建术后并发症的回顾性调查结果显示,0.25%(35/13941)的ACL重建术后患者需对感染的膝关节进行手术处理。国内关节镜下ACL重建感染率(0.42%~4.9%)总体高于国外,其原因可能与手术室环境、移植物来源、消毒保存和运输、手术操作及围手术期抗生素应用等因素密切相关。

相关影响因素
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● 术前因素
主要包括患者全身或局部抵抗力低下(如高龄、长期服用激素、使用免疫抑制剂、肝功能不全、糖尿病、类风湿关节炎等),周身及局部存在感染灶,关节周围软组织损伤,关节既往手术史等。术前需综合评估患者是否具有手术指征,有感染病灶的患者应待炎症控制后再行手术治疗。对于较为复杂的手术,术前可合理使用预防性抗生素。至于具体选择何种抗生素,需要根据药物成本和当地的微生物学特点确定。一般认为,预防性用药需选择敏感性高的抗生素,如万古霉素、左氧氟沙星、头孢呢酮/舒巴坦、利福平等;尽量避免选用头孢唑啉和头孢呋辛,而氨苄西林/舒巴坦、第三代头孢(如头孢他啶)及第四代头孢类抗生素等对革兰阴性菌敏感性较低,需慎重选择。

● 术中因素
术中影响因素主要包括手术时间、止血带应用时间、切口暴露时间、软组织剥离程度、关节腔是否注射类固醇激素以及是否有空气污染、手术人员无菌观念、手术参观人数等,亦有文献报道关节镜术后关节感染与器械、植入物、固定方式等因素有一定关系。

移植物因素是目前关节外科领域关注的热点之一。大多数学者认为,它是导致关节镜术后感染的重要原因之一;而相对于一过性使用并撤出的手术器械,长期植入物的“污染程度”对于是否出现术后感染似乎起着更为决定性的作用。就关节镜下ACL重建术而言,自体和异体移植物的应用会否增加术后关节感染率,目前存在争议。


● 术后因素
引流管逆行感染有学者认为,放置引流管可减轻术后关节腔积血,降低术后感染的发生率;而Matava等的研究结果则表明,放置引流管和未放置引流管的患者感染率分别为0.27%和0.1%,术后引流管放置时间过长易引起逆行性感染。目前多数学者认为引流管应常规放置,但需注意拔管时机,当术后次日引流量低于70mL时即可拔管,最迟也需在48~72h内拔管。

围手术期关节穿刺关节腔内注射医用臭氧、透明质酸等药物是治疗膝关节损伤的常用方法,具有抗炎、镇痛、抗氧化及减轻局部受损组织缺氧的作用,能够有效缓解症状、改善功能、提高生存质量,但关节腔反复穿刺、穿刺间隔留针、无菌操作不规范等易引起关节内感染。对于术后症状较轻、关节液白细胞计数升高不严重的患者,一般可采取每日关节穿刺间断抽吸、冲洗,抽净关节积液后再用100mL庆大霉素生理盐水溶液冲洗,短期疗效可靠;但术后长时间冲洗同样可能导致逆行性感染,建议控制在5~12d为宜。

诊 断
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关节镜术后关节感染的诊断方法很多,但灵敏性和特异性均不甚理想。在临床实际工作中,要对术后关节感染,尤其是晚期或隐匿关节感染做出准确、及时的诊断并非易事,延误诊断者也并非少见,应根据病史、症状与体征、病程演变、血液学检查、病理学检查、关节液培养结果等进行综合分析。

● 症状与体征

典型的术后关节化脓性感染表现为发热、关节肿胀疼痛、局部红肿、切口渗液、局部皮温增高等;不典型者常隐匿发病,可能术后数月或数年才出现相关症状,关节红、肿、热、痛症状轻微,改变姿势后症状无缓解,但使用抗生素可减轻,无高热和全身中毒症状。由于大多数患者术后早期亦有上述表现,一般在72h内缓解,因此这些征象不能作为术后关节感染的确诊依据。但对于长时间出现上述征象,甚至逐渐加重者,应高度怀疑感染的可能性。

● 血液检查

白细胞、中性粒细胞比例升高,血沉增快,C反应蛋白(C-reactionprotein,CRP)阳性。临床上一般对疑有术后关节感染的患者进行CRP和血沉监测,一方面有助于诊断感染,另一方面还可以评估治疗效果。但由于术后感染的大宗病例报道相对较少,CRP和血沉用于诊断和监测术后关节感染的界值仍不明确。

● 关节液检查

感染早期关节液一般呈淡红色、血性、稀薄状,易与术后正常血性关节液相混淆,但随着时间的推移,逐渐转变为浑浊、脓性、稠厚状,有时呈黄色,实验室检查提示多形核白细胞浓聚、中性粒细胞比例升高、葡萄糖浓度降低。关节液细菌培养是最有说服力的诊断标准,结果阳性者可明确诊断。常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、胨链球菌及肠杆菌属等,其他致病菌还有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、丹毒丝菌、丙酸杆菌、小韦荣菌及产气荚膜梭菌等。但由于应用抗生素、培养条件限制及致病菌活性等原因,关节液细菌培养容易出现假阴性,因此对于细菌培养阴性者亦不能完全除外细菌感染的可能。

此外,对于细菌培养阴性、术后有明确急性滑膜炎症状者,还要考虑骨碎屑、冲洗液、手术操作刺激等导致滑膜无菌性炎症的可能;亦应考虑真菌感染和结核分枝杆菌感染的可能。真菌感染在关节镜术后关节感染中比较罕见。傅捷等的研究中真菌感染的检出率为5.5%,主要以白色念珠菌为主,作者认为,虽然真菌的检出率低,但考虑到治疗上的困难,建议常规行关节液真菌感染培养,并采用多个样本、长期培养、特殊染色及PCR技术等来增加诊断的准确性。Nag等报道1152例关节镜手术患者,8例(0.69%)术后发生关节结核感染。尽管结核分枝杆菌培养和组织病理学检查阳性是确诊结核感染的依据,但两者阳性率均不高,若患者高度怀疑结核但实验室检查结果又均为阴性,则应反复进行结核菌培养或行病理活组织检查及DNA-PCR检查。

二次关节镜探查及病理活组织检查关节镜探查示滑膜增生、肥大、充血,关节粘连及脓胎覆盖等;病理检查结果提示滑膜化脓性炎改变或结核性改变。

● 其他方法

早期X线片检查常无骨质改变,一般在发病后2周才开始表现为骨质疏松,骨松质内可见微小的斑片状破坏区和软组织肿胀阴影;若感染控制不佳,数周后常出现骨皮质虫蚀样破坏、骨质脱钙及周围软组织肿胀,严重时甚至出现病理性骨折。但影像学检查具有滞后性,不能根据其结果除外感染的诊断,早期摄片仅作为参考及后期对照。静脉注入2.5~4mL67Ga、48h后进行闪烁扫描是诊断关节深部感染的一种方法。

治 疗
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治疗ACL重建术后关节感染的主要目的在于彻底消除感染,保护关节软骨及植入物,维持膝关节功能。早期干预、清创后持续冲洗引流、足疗程使用敏感抗生素、石膏或支具制动及合理功能锻炼等一系列措施均有助于提高术后关节感染的治疗效果。

● 合理用药

抗生素适用于致病菌毒力差、对抗生素敏感者。药敏试验是合理有效使用抗生素药物的重要依据。国内相关药敏试验结果提示,头孢唑啉和头孢呋辛对凝固酶阴性葡萄球菌和耐甲氧西林葡萄球菌耐药情况严重,普通第三、四代头孢类抗生素对革兰阴性菌耐药较严重,对革兰阳性菌敏感率高的药物有万古霉素、利奈唑胺、利福平,对革兰阴性菌敏感率高的药物有阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、碳青霉烯类。

至于抗生素的给药时机和剂量,Kim等认为,对高度怀疑或确诊病例应及早根据经验使用抗生素,并结合细菌培养及药敏结果进一步调整用药,待实验室检查结果正常后3d停用抗生素;Viola等报道抗生素使用5~30d(平均14.4d)后症状缓解;Monaco等的研究结果表明,抗生素使用6周后可获得满意的临床效果;Burks等指出,静脉注射抗生素治疗关节镜下ACL术后感染效果良好。但需要注意的是,抗生素治疗尽管无需再次手术,治疗费用相对较低,患者易于接受,但并不能彻底清除炎性病灶,长期应用还可能导致细菌耐药性增强和菌群失调,因此对于慢性感染者应联合清创、灌洗等其他措施,以提高临床疗效。

● 关节清创、减压

及时进行关节清创并辅以适当的关节减压可有效减少感染诱发的其他严重并发症。Judd等建议采用关节镜灌洗和关节镜下清创术,清除关节腔内的纤维粘连,同时进行关节腔冲洗及滑膜清理,以有效清除导致关节软骨及周围组织纤维化的炎症因子,避免关节软骨及软组织因素引起的关节僵硬,降低术后关节强直的风险,对预后康复有重要意义。

● 移植物处理

如前所述,大部分学者认为移植物是导致关节镜术后感染的重要原因之一,经相应治疗后感染症状和体征如无明显缓解或持续存在,应予二次手术取出移植物。

康复训练
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关节感染早期需要制动,但为了防止关节内粘连及尽可能保留关节功能,感染一旦控制则需早期进行关节康复锻炼。急性期病变关节局部治疗后即可做持续被动运动,而急性炎症消退3周后可鼓励患者进行主动运动锻炼。Monaco等认为,在长疗程抗生素(6周)、关节镜下清创、保留移植物和内固定物的基础上,适当进行康复训练有助于提高疗效;王宁等[35]的研究结果也证实,ACL术后膝关节感染患者及早行关节镜下清理手术,结合抗生素治疗,辅以积极有效的功能康复,可以取得很好的临床效果。

综上所述,导致关节镜下ACL重建术后关节感染的因素很多,临床上尚无统一的诊断标准,早期诊断是关键和难点,治疗方案的选择需从多方面、个体化考虑,把握好治疗原则,早期进行干预可提高疗效,有利于关节功能的恢复。

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